为推进“医养结合”发展，满足居家养老群体健康服务需求，缓解居家养老居民看病难题，康巴什新区依托社区卫生服务机构，通过与老年人家庭建立契约服务关系，为居家养老居民提供相应的医疗卫生服务。   

    依托家庭医生团队服务，在居家老人家庭推开健康服务。新区现有社区卫生服务机构9家，共组建50个家庭医生团队，按照责任片区，分别服务新区3个街道14个社区的居民，居家养老老人成为新区社区卫生服务机构开展基本医疗卫生服务的重点服务对象。2016年，新区在不断地总结经验基础上，形成12345服务模式，坚持以社区居民健康管理为中心，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，与居民养老老人家庭建立契约关系。责任家庭医生团队为每个服务对象建立健康档案，全面开展健康教育、健康咨询、健康体检、慢性病患者管理随访服务管理等公共卫生服务，常见病、多发病、慢性病、老年病的预约就诊、上门诊疗、送医送药等个性化医疗服务。目前，新区家庭医生服务团队与辖区 老年人签订协议，签约率达95.5%，建立健康档案49936份，建档率达87.53%。   

    建立医疗卫生服务包，让居家老人在家享受健康服务。新区为推进医疗卫生和养老服务结合发展，针对居家养老居民家庭建立医养结合基本医疗卫生服务包，提供的主要服务包括三类：一是国家基本公共卫生服务。对居家养老人群提供健康教育、健康指导、免费体检、系统规范管理等免费服务，对“健康普通老人定期上门随访、患病及康复老人适时随访”等方式开展全方位随访服务。二是基本医疗服务。建立契约关系后，家庭医生团队向每一个签约家庭发放了家庭医生联系卡，居家老人如有需求，一个电话医生就会上门提供常见病、多发病、慢性病诊疗服务，对于长期卧床老人、失能和半失能老人、高龄老人、空巢老人等，实时上门开展诊疗护理、康复指导和送医送药服务。累计为居家老年人上门随访服务6200余人次，诊疗护理、康复指导、送医送药服务1500余人次。   

    建立分级诊疗机制，畅通居家老人转诊服务通道。新区各社区卫生服务中心分别与鄂尔多斯市中心医院康巴什部、鄂尔多斯市中医医院、鄂尔多斯市妇幼保健院等二级以上公立医院建立对口支援关系，开通双向转诊绿色通道。家庭医生服务团队根据患病老人需求，积极协助急危重症和疑难杂症患者上转至上级医院，对上级医院转回社区和出院居家调养的患者提供系统的跟踪服务，让老人在家享受便捷的医疗卫生分级诊疗服务。